一、出台背景

2020年6月，国务院办公厅出台《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）；2021年9月，省政府办公厅出台《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（苏政办发〔2021〕83号）。为贯彻落实国家和省相关文件精神，巩固发展医保基金监管创新成果，建立健全基金监管制度体系，提升医保治理能力，维护医保基金安全，我市制定出台了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》（以下简称《实施方案》）。

二、主要内容

《实施方案》分为总体要求、明确监管责任、健全监管制度、完善保障措施和工作要求五个部分22条。

（一）总体要求。明确了指导思想和主要目标。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照国家、省市决策部署，加快推进医保基金监管制度体系改革，到2025年基本建成适应淮安高质量发展的医保基金监管责任体系、制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

（二）明确四方监管责任。一是强化党的领导。不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，加强基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线；加强社会办医党组织建设，强化监督。二是强化政府监管。发挥政府在基金监管中的主导作用，强化医保部门对基金监管的责任，建立基金监管联席工作机制，明确基金监管职责。三是强化行业自律。定点医药机构落实自我管理主体责任，建立健全医保管理等制度，自觉履行行业自律公约，接受医保监管和社会监督。四是强化个人守信。开展医保信用宣传、承诺、认定、公示，强化定点医药机构从业人员和参保人自我约束、自我管理、诚实守信。

（三）健全九项监管制度。一是健全监管法规制度。完善基金监管制度政策，推行行政执法“三项制度”，健全医疗服务行为监控机制、基金监管考核机制。二是健全监督检查制度。分类监管与分级负责相结合，统筹做好线上、线下监管和“双随机、一公开”监管。三是健全智能监控制度。推广使用全省统一的医保基金智能监控系统，完善市级医保基金智能监控平台。四是健全信用管理制度。推进医保信用评价和结果应用，加强医保医师积分管理，依法依规实施守信激励和失信惩戒。五是健全综合监管制度。完善部门相互配合、协同监管的综合监管制度，打造“15分钟医保服务圈”，推行网格化管理。六是健全举报奖励制度。畅通投诉举报渠道，规范工作流程和机制，保障举报人信息安全，依规兑现奖励资金。七是健全联合惩处制度。综合运用纪检监察、司法、行政、协议等手段，严惩欺诈骗保的单位和个人。八是健全社会监督制度。开展医保普法宣传，建立信息披露和基金社会监督员制度，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。九是健全异地协管制度。落实就医地医疗费用监管责任和举报线索核查责任，建立异地监管工作机制，加强区域联动。

（四）完善四项保障措施。一是加强监管能力。健全基金监管执法体系，理顺行政监管与经办协议管理关系，健全经办机构内部控制制度，引入第三方资源支持。二是统筹推进改革。深化医保支付方式改革，加强基金预算管理和风险预警，落实待遇清单管理制度，强化县区监管职责。三是规范协议管理。完善定点医药机构准入评估、运行管理和退出机制，实施动态管理；优化定点医药机构履行协议考核机制。四是压实部门责任。明确医保、卫健、财政、市场监管、药监、审计、公安等部门基金监管职责。

（五）提出三点工作要求。一是强化组织领导。成立基金监管制度体系改革领导小组，落实部门责任，协同推进改革，推进综合监管结果协同运用。二是健全工作机制。建立激励问责机制，强化协同配合和责任担当；落实工作职责，确保人员到位、责任到位，措施到位。三是广泛宣传引导。采取多种形式广泛宣传，动员社会力量共同推进基金监管制度体系改革；加强舆论引导，积极回应社会关切，努力营造改革良好氛围。